为确保新农合基金安全运行，保障参合群众利益，根据《资阳市卫生局 财政局关于2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（资卫办发〔2014〕329号）文件，结合医改有关要求和我县实际，制定本实施方案。 一、基金筹资及分配 2015年每参合人次个人筹资90元、各级财政补助360元，当年筹集基金由全县统筹、按规定计划使用。 （一）风险基金。风险基金总体规模应保持在当年筹资总额的10％，不足10%的应补充提取，达到10%的不再提取。 （二）门诊统筹基金。门诊统筹基金包含门诊一般诊疗费和门诊就诊补偿费，总额控制在当年筹资总额的25%左右。 （三）大病医疗保险基金。大病医疗保险基金按16－26元/人/年（具体标准由市招标后确定）在当年统筹基金中提取，其用途及有关规定按照《资阳市人民政府办公室关于转发市人力资源社会保障局等部门资阳市城乡居民大病保险实施方案（试行）的通知》（资府办发〔2014〕53号）文件执行。 （四）住院基金。住院基金在当年筹资总额提取风险基金、门诊统筹基金和大病保险基金后的剩余基金内确定总额，用于参合农民住院补偿。 二、门诊统筹补偿 门诊统筹基金分门诊一般诊疗费补偿基金和门诊就诊补偿基金，按照“县级统筹、乡镇管理、总额控制、分月预付、季度结算、超支不补、结余结转下年统筹安排”的原则，合理使用。 （一）门诊一般诊疗费补偿 1. 补偿对象。本县内实行基本药物制度的医疗机构。 2. 补偿标准。在总额控制数内，每门诊人次分别按照县直医院6元、乡镇卫生院和镇中心卫生院10元、行政村卫生室或社区卫生服务站4.5元的标准予以补偿，超出控制总额数的不予支付。 （二）门诊就诊补偿 1. 补偿对象。参合的农村居民。 2．补偿标准。不计起报线，单次门诊费用报销最高限额90元（低于90元按实际门诊费用报销），每人每年累计报销不超过90元，家庭成员可以共用。 3．补偿范围。门诊就诊的诊疗费、检查化验费、药费、手术费、9类残疾人医疗康复项目等。 4．定点补偿。本县内定点的乡镇卫生院、镇中心卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站、经县新农合管理中心批准的县内民营医院和个体诊所。 5．补偿程序。参合农村居民在本乡镇的卫生院和村卫生站门诊就医，由就诊医疗机构即时报销；在本乡镇外的公立医院、县内村卫生站就医后，凭门诊发票（村卫生站可凭处方）回本乡镇卫生院按规定报销。 三、住院基金补偿 （一）起报线与报销比例 1.本县内一般乡镇卫生院（含分院）：起报线150元（参加了签约服务的住院起报线降低50元），报销比例80%。 2.本县内镇中心卫生院：起报线300元（参加了签约服务的住院起报线降低50元），报销比例70%，镇中心卫生院所属分院（不在本镇）按照一般乡镇卫生院的补偿标准执行；参合居民在户口属地的镇中心卫生院住院的起报线按一般乡镇卫生院执行。 3.本县内县级公立医疗机构：二级乙等医疗机构起报线400元，报销比例60%；二级甲等医疗机构起报线600元，报销比例60%；三级乙等医疗机构起报线800元，报销比例55%；三级甲等医疗机构起报线1000元，报销比例50%。县康复医院按照二级乙等医疗机构补偿标准执行。 4.本县内民营医疗机构：执业地点在县城内的按照本县内二级甲等公立医疗机构补偿标准执行，执业地点在一般乡镇（岳阳镇除外）的按照属地所在的镇中心卫生院补偿标准执行。 5.县外医疗机构：省级定点医疗机构（含民营医疗机构）起报线1200元、报销比例45%；非定点公立医疗机构起报线1200元、报销比例35%；非定点民营医疗机构起报线1200元，报销比例30%。 6.国家基本用药目录和新农合用药目录内的中药饮片按105%计入报销。 7.住院实际报销最低比例。住院最低报销比例分别为县内定点医疗机构35%、县外定点医疗机构25%、县外非定点公立医院20%、非定点民营医院10%。 （二）住院定额补偿 1.顺产住院分娩执行专项补助后，按照县级医院700元、镇中心卫生院400元、乡镇卫生院200元予以定额补助，专项补偿后剩余费用少于定额费用的据实结算。 2.白内障患者在由本县残疾人联合会和新农合管理中心共同确定的定点医疗机构住院，实施了白内障摘除晶体置换术的，定额补偿1500元/例。 （三）五保户住院补偿 1.在户口属地的乡镇卫生院或镇中心卫生院住院：起报线100元，报销比例90%。 2.在户口属地外的医疗机构住院：由本乡镇（中心）卫生院及民政管理机构共同出具了转诊证明的、或因病情需要直接到上级医院救治的急危重病人（接诊医院在结报前完善了相关转诊证明的），结算时在救治医院补偿标准的基础上，起报线减半，报销比例提高10%。无转诊证明的，按照一般人群的补偿标准规定执行。 （四）母（父）婴共享补助 新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、医疗证以及患儿出生医学证明，享受统筹地新农合补偿政策。 （五）分级诊疗 在2015年7月1日前，越级诊治未履行转院手续和外出务工、探亲等人员未落实基层首诊和按时限要求登记备案的，报销比例在入住医院基础上降低10%。自2015年7月1日起，未按规定备案或未越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销。 （六）住院报销范围（见附件1） 住院报销范围按照《资阳市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）》的规定执行，该规定范围外的各种诊疗项目、化验和大型检查、贵重药品和耗材，由新农合管理中心根据基金运行情况，适时调整。 （七）实行定点医疗机构等级互认制度 1.在本市范围内定点医疗机构实行同等级互认，凡经县级及以上卫生行政部门审核认可的新农合定点医院在全市范围内互认。 2.川渝八区县（潼南县、大足县、东兴区、隆昌县、泸县、荣昌县、双桥区、安岳县）交叉定点医疗机构住院报销实行医疗机构等级互认。 四、重大疾病补偿和特殊慢性病种门诊大额补偿 （一）21种重大疾病保障 终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18种重大疾病按（川卫办〔2013〕7号）文件执行；农村0-14周岁儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等4种疾病按（川民发〔2012〕91号）文件执行；农村0-14周岁儿童急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病报销政策按（川卫办〔2012〕414号）文件执行；儿童苯丙酮尿症按（川卫办〔2014〕167号）文件执行。 （二）部分慢性特殊性疾病门诊大额补偿 1.肺结核、艾滋病机会感染后期门诊治疗，定点在县疾控中心门诊部诊治，不计起付线，补偿比例为40%，每人每年最高补偿限额为2000元。 2. 肝癌、鼻咽癌、恶性淋巴瘤、肾癌、白血病（含急<慢>性粒细胞性白血病和急<慢>性淋巴细胞白血病）、肾病综合症、终末期肾病尿毒症期的门诊治疗，定点在本县内一级甲等以上公立医院门诊治疗，不计起付线，补偿比例40%，每人每年最高补偿限额为3000元。 五、年度补偿费用封顶线 按全年累计计算（包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、顺产分娩补助、一般门诊统筹补偿等），每人每年最高补偿限额为10万元。 六、继续实施门诊和住院付费总额控制 本县内各定点医疗机构继续执行门诊和住院付费总额控制制度，县新农合管理中心根据当年筹资及基金分配情况，结各医疗机构近三年新农合运行情况，确定本年度门诊和住院付费总额控制数，其他支付及结算等相关规定按照《安岳县新型农村合作医疗2013年门诊统筹总额付费实施方案》（安府办函〔2013〕45号）、《安岳县新型农村合作医疗2013年住院统筹基金付费总额控制实施方案》（安府办函〔2013〕168号）的有关规定执行。同时在总额预付基础上，进一步探索按病种付费，积极推进单病种付费的支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。 七、加强定点医疗机构监管 （一）严格控制贵重药品和耗材的使用。各定点医疗机构执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）和四川省新农合诊疗服务项目范围的规定，确需使用规定范围外的药品和诊疗项目时，要征求患者或家属的意见并签字。市级、县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用分别不得超过总费用的10%、8%，超出部分由医院自行承担。县卫生局和新农合管理中心建立医疗机构贵重药品耗材使用备案登记制度，督促医疗机构合理使用贵重药品和耗材。 （二）加强监管，控制医疗费用的不合理增长。县卫生局、新农合管理中心要加强医疗机构监管，建立考核评价机制。县审计局要加强对新农合基金的审计。县发改局要加强医疗机构收费标准的监督、检查和管理。县食品药品监督管理局要协助医疗机构推进便民药房建设。各乡镇要加强五保户等特殊人群的就医管理，加强新农合制度的宣传、按时按量完成参合筹资工作。医疗机构要积极推进便民药房建设，自觉规范医疗行为。 八、其他事项 本方案从2015年1月1日起执行，由县新农合管理中心负责解释。 附件: 资阳市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行） 2014年12月31日 附件 新型农村合作医疗 不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行） 一、不予支付的费用范围 （一）服务项目类 1. 挂号费（取消药品加成试点的公立医疗机构除外）、会诊费（含院(际)会诊费）、出诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。 2. 保温箱费、单独炮制膏、丹、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、上门检查和治疗费、院（前）急救费、出院随访费等特需医疗服务。 3. 就（转）诊交通费、救护车费。 4. 病历工本费、建立健康档案费、疾病证明书费、微机查询与管理费、处方工本费、各种账单工本费、磁卡费等； 5. 取暖费、输液加温费、空调费、电炉费、电冰箱费、电视费、电话费、卫生费、证书费、档案袋费、各类押金费、损坏公物赔偿费、水电费、特需生活服务费。 6. 一般专项护理费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用等。 7. 一次性病员服、枕头、凉席、痰盂、脸盆、热水瓶等费用。 （二）非疾病治疗项目类 1. 各种美容、健美、非功能性整容、矫形等费用，如治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发的费用；隆鼻、隆乳、矫正斜视的费用；单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、腋臭、正口吃、矫斜眼、切多指（趾）、包皮环切、副乳、O形腿、X形腿、屈光不正、视力矫正等费用。 2. 各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒、戒毒、食疗等费用。 3. 医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询等）、疾病健康教育、经络诊断仪及微循环检查仪等检查费、各种健康预测、司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定和生命信息治疗等费用。 4．糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。 5. 非新型农村合作医疗经办机构组织的各种体检、预防、保健性的诊疗项目、预防接种、疾病普查、普治、疾病跟踪随访的各种费用、新生儿筛查、开展除害灭病的各种费用等。 6. 尸体料理、尸体解剖与防腐处理费等。 （三）诊疗设施设备及医用材料类 1. 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、伽玛相机、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、非血管介入临床操作数字减影（DSA）引导、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的造影、显象检查及治疗费用。 2. 义肢、义齿、义眼、眼镜（包括验光）、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋、牵引带、颈托、胃托、皮（钢）背甲、腰围、腹带、肾托、提睾袋、疝气袋、护膝带、护腕、人工肛袋等器具费用。 3. 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如按摩器、助听器、听诊器、血压器、血糖仪、体温计、叩诊锤、磁疗用品等费用。 4. 心脏起搏器和人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等进口体内置换的人工器官。 5. 非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。 6．图像记录附加收费项目（黑白热敏打印照片、彩色打印照片、超声多幅照相、超声计算机图文报告、病理图文报告等）的费用。 7. 物价部门未规定可单独收费的一次性材料、器械、试剂及生活物品。 （四）治疗项目类 1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。 2. 除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植所发生的有关医药费用。 3. 非功能性手术，如近视矫正、失聪治疗、口吃矫正、正颌骨、口腔种植等费用。 4. 气功疗法、音乐疗法、工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法、营养疗法等辅助性治疗费用（精神病人治疗除外）。 5. 除《国家基本医疗保障医疗康复项目》以外的其他康复类项目费用。 （五）其他 1. 住院床位费超过15元/日（剩余）部分费用；其他各类诊疗检查项目超过物价部门规定的部分，未经物价部门批准的诊疗、检查项目费用。 2. 有明确的基本诊治项目而选择性使用的升级诊疗项目、治疗方式、手术方式等费用。 3. 定点医疗机构单独收取的“其它费用”，在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。 4. 脂肪乳、氨基酸等肠外营养药（特殊疾病需长期禁食者除外，需由医疗机构出具相关证明材料），白蛋白、免疫球蛋白等酶制剂及生物制品（特殊疾病需特别使用者除外，需由医疗机构出具相关证明材料），血塞通和血栓通粉针剂中成药费用、进口药品费用（港澳台药品按进口药品管理）。 5. 由于打架、斗殴、自杀和故意自伤自残（精神病人除外）、酗酒、吸毒、他杀、麻醉品成瘾、交通事故（无第三方责任除外，但须提供由交警部门出具的证明）、医疗事故、违法、犯罪行为等所致的有关医疗费用。 6. 工伤、职业病、集体食物中毒、计划生育（手术）及计划生育手术后遗症等的诊疗所发生的有关医药费用。 7. 原发性不育（孕）症、性病（艾滋病机会性感染除外）及性功能障碍医疗费用。 8. 各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目费用。 9. 国外和境外（港、澳、台）地区所发生的医药费用。 10.属于公共卫生服务范畴的项目。 11. 超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。 二、部分支付的医疗费用范围 （一）按医疗服务收费标准的70%纳入可报销范围 数字化摄影（DR）、彩色多普勒、心电监护检查治疗费用。 （二）按医疗服务收费标准的50%纳入可报销范围 1. X-刀治疗、γ-刀治疗、医用直线加速器照射、不规则(野)大面积照射等放射治疗类项目费用、CT、增强CT费用。 2. 骨科内固定材料及心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等国产体内置换的人工器官。 3．由血站提供的全血、血小板等血液制品费用。 （三）按医疗服务收费标准的30%纳入可报销范围 1. 核磁共振成像装置（MRI）、高压氧舱治疗、激光治疗（如心脏激光打孔）、射频治疗（如心脏射频消融、椎间盘突出射频治疗）、免疫治疗（如抗肿瘤细胞免疫疗法）、核素内照射治疗、体外冲击波治疗等费用。 3. 脑造影、椎间盘造影、食道造影、支气管造影等X线造影类项目费用。 四、本规定自2015年1月1日起执行。 | 